Проблема безопасной декомпрессии является одной из ключевых проблем гипербарической медицины. Это
связано с тем, что декомпрессионная болезнь (ДБ) является самым частым профессиональным заболеванием водолазов, нередкой причиной утраты трудоспособности и даже смерти. «Правила водолазной службы ВМФ» определяют ДБ как «комплекс патологических явлений, обусловленных возникновением в крови и других тканях организма свободного газа в процессе неадекватной декомпрессии или в различные сроки после ее завершения» (1). Близкое по смыслу определение дано в «Единых правилах безопасности труда на водолазных работах» — «декомпрессионная болезнь — комплекс патологических процессов, возникающих в организме в результате образования свободного газа в тканях из-за пересыщения индифферентными газами при неадекватно быстрой декомпрессии» (2). Очевидно, что рациональная профилактика должна строиться на точном понимании существа заболевания. Вместе с тем, приведенные определения болезни отражают только одну, хотя и важную, сторону проблемы, а именно — непосредственную реакцию организма на образование газовых пузырьков в конкретном случае декомпрессии.
В большом числе наблюдений Л.К.Волковым (3) показано, что венозная газовая эмболия при спусках на средние и большие глубины возникает более чем в половине всех случаев декомпрессии, хотя при этом частота декомпрессионной болезни не превышает нескольких процентов. Нами с помощью метода двухмерно-пространственного сканирования (эхокардиографическая диагностическая система «Acuson 128 XP», М/В-режимы импульсной эхокардиографии) при визуальном контроле выявлено газообразование в нижней полой и воротной венах, легочной артерии и правом желудочке сердца у всех испытуемых (курсантов, водолазов-глубоководников, акванавтов), совершивших декомпрессию в барокамере по стандартным режимам (4,5). Следовательно, огромное число случаев декомпрессионного газообразования остается невыявленным и никак не оценивается с точки зрения профилактики. Накоплено много фактических данных о функциональных сдвигах и патологических изменениях, связанных с бессимптомным декомпрессионным газообразованием, касающихся центральной нервной, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, системы крови, выделительной системы, водно-солевого, углеводного, ферментативно-гормонального обмена (6 — 13).
Газовая эмболия рассматривается как наиболее вероятная причина асептического остеонекроза водолазов, хотя есть альтернативные точки зрения (14). Наиболее выраженные отсроченные патологические изменения, вероятной причиной которых является газовая эмболия, обнаруживаются в костно-мышечной, нервной и сердечно-сосудистой системах водолазов с большим профессиональным стажем, как болевших, так и не болевших острой декомпрессионной болезнью. В связи с этим М.И.Якобсон еще в 1950 году (15) предложил свою классификацию ДБ, в которой выделил два варианта течения заболевания: острое и хроническое, понимая под острой ДБ случаи заболевания, связанные с конкретным эпизодом декомпрессии и возникающие спустя короткое время. Хронические варианты заболевания автор разделил на: вторичные — результат запоздалого и не вполне успешного лечения острой ДБ, и первичные, не связанные очевидным образом с предшествующим острым заболеванием и проявляющиеся в ряде случаев спустя годы после окончания профессиональной деятельности. Именно последний вариант течения заболевания представляет наибольший интерес, но как явствует из приведенных в начале статьи определений, под ДБ продолжают понимать лишь острые случаи заболевания. Это характерно как для действующих в настоящее время документов (1,2), так и для учебной литературы (16). В иностранной литературе хронические варианты заболевания рассматриваются часто как самостоятельные заболевания (14,17). Одной из возможных причин непризнания хронической формы ДБ является сходство ее проявлений с симптоматикой часто встречающихся непрофессиональных заболеваний и отсутствие в ряде случаев строгих доказательств их причинной связи с неадекватной декомпрессией.
Более того, есть тенденция упрощать проблему безопасной декомпрессии, сводя ее к вопросу о профилактике декомпрессионных расстройств, под которыми понимае тся «симптомокомплекс функциональных нарушений, связанных с образованием в организме при декомпрессии газовых пузырьков». Автор такого подхода П.М.Граменицкий (18) полагал, что функциональный характер расстройств не позволяет отождествлять их с болезнью.
Мы не согласны с последней точкой зрения и аргументы в пользу признания хронической формы ДБ сводятся к следующему. Во-первых, частота неадекватной декомпрессии во много раз превышает частоту возникновения острой ДБ, венозная газовая эмболия имеет место в большинстве случаев декомпрессии (3,5,19). Во-вторых, образующиеся при декомпрессии газовые пузырьки являются основной причиной патологических изменений многих органов и систем. В-третьих, противопоставление функциональных нарушений органическим следует рассматривать как архаизм. Исследование клеточных и молекулярных механизмов патологических процессов свидетельствует о том, что патологический процесс всегда начинается на молекулярном уровне, а представления о существовании доклинической функциональной стадии заболевания изжили себя (20). Использование метода электронной микроскопии позволило нам выявить внутриклеточные изменения у животных при умеренной интенсивности венозной газовой эмболии, не приводящей к острой ДБ (21). Показано, что в клетках печени и почек имеют место единичные очаговые разрушения крист митохондрий, набухание матрикса, локальные просветления цитоплазмы. В альвеоцитах II типа выявлена вакуолизация цитоплазмы, вызванная отечностью и разрывом пластинчатых телец, являющихся предшественниками сурфактанта (альфа-лецитина). Нарушение синтеза сурфактанта может привести к развитию ателектаза легочной ткани. В некоторых клетках обнаружены участки просветления цитоплазмы округлой формы около ядра, несколько деформирующие последнее и расцениваемые как формирование газового пузырька внутри клетки. В-четвертых, по разным данным от 70 до 90% всех случаев острой ДБ у водолазов приходится на мышечно-суставную форму. При этом в результате недостаточной диагностики остаются нераспознанными признаки поражения нервной системы, частота которых может составлять до половины всех случаев ДБ (22). Часто остаются нераспознанными при диагностике ДБ и поражения сердечной мышцы (8). Недостаточная диагностика создает предпосылки для формирования хронических поражений центральной нервной системы и миокарда на основе остаточных проявлений острой ДБ. Так, у испытуемых после декомпрессии по режимам «Правил водолазной службы ВМФ-85» возникают нарушения функционального состояния сердечно-сосудистой системы: относительная недостаточность трикуспидального и митрального клапанов, клапана легочного ствола, нарушение трансмитрального и транстрикуспидального кровотока, а также уплотнение эндокарда в месте его взаимодействия с газовыми пузырьками (4). Систематическое повреждение эндокарда правых отделов сердца газовыми пузырьками создает условия для формирования в дальнейшем инфекционного эндокардита, по аналогии с эндокардитом у наркоманов (23). В-пятых, заболевания, которые могут быть квалифицированны как хронические формы ДБ и характеризуются поражением костно-мышечной и нервной систем в четверти случаев являются причиной преждевременной утраты водолазами профессиональной трудоспособности (24,25). Заболевания с поражением названных систем возникают у водолазов чаще и в более молодом возрасте по сравнению с лицами, не подвергавшимися воздействию повышенного давления и проявляются во многих случаях как полисистемное поражение. В-шестых, комплексное решение проблем профилактики декомпрессионной болезни как наиболее частого профессионального заболевания водолазов, сохранения их здоровья и профессионального долголетия может быть основано на представлении о декомпрессионной болезни как совокупности проявлений, связанных не только с острой декомпенсацией механизмов транспорта индифферентного газа и образованием большого количества свободного газа при конкретной декомпрессии, но и повторяющимся воздействием газовых пузырьков при использовании неадекватных режимов декомпрессии, не приводящих к острому расстройству функций.
Принимая во внимание все сказанное, нами совместно с Л.К.Волковым предложено свое определение декомпрессионной болезни. Декомпрессионная болезнь — профессиональное заболевание широкого контингента лиц, находящихся в условиях повышенного давления газовой среды, возникающее вследствие однократного или повторяющегося воздействия неадекватной декомпрессии, сопровождающейся образованием в организме свободного газа, проявляющееся, как правило, поражением ряда систем и расстройством их функций и выявляемое либо в непосредственной связи со снижением давления (острая ДБ), либо без такой связи, в отдаленном периоде, у водолазов, кессонных рабочих, акванавтов с большим стажем работы (хроническая ДБ). Определение не претендует на исчерпывающую полноту, но подчеркивает основные признаки болезни: преимущественно профессиональный характер, причинную связь с неадекватной декомпрессией, приводящей к образованию в организме свободного газа, множественный характер поражений, возможность острого и хронического варианта клинического течения.
Исходя из накопленных в настоящее время сведений о заболевании и результатов собственных исследований, профилактика ДБ может быть определена как комплекс мероприятий, направленных на обеспечение адекватной декомпрессии, предотвращение поражений органов и тканей в результате образования в организме свободного газа, сохранение здоровья и профессионального долголетия.
Комплекс профилактических мер представлен на рисунке и включает:
1. Профессиональный отбор водолазов и других специалистов с определением их устойчивости к ДБ. Под устойчивостью к декомпрессионной болезни следует понимать способность организма переносить декомпрессию без нарушения нормального процесса рассыщения организма от избытка индифферентного газа. Поскольку способность эта ограничена, при тестировании водолазов на устойчивость к ДБ в соответствии со способом, предложенным Л.К.Волковым с соавторами (3,19) у каждого испытуемого кроме жалоб и некоторых функциональных показателей сердечно-сосудистой системы с помощью методики ультразвуковой локации определяется интенсивность венозной газовой эмболии после насыщения азотом воздуха под давлением и декомпрессии по специально рассчитанному режиму. Тест внедрен Приказом МО СССР N 260 — 1986 г. (26). Относительная устойчивость водолазов к ДБ характеризуется оценками: устойчив, среднеустойчив, неустойчив.
Сопоставление результатов тестирования курсантов-водолазов с их заболеваемостью острой ДБ в период служебной деятельности подтвердило валидность теста (3). Было показано также, что водолазы, устойчивые к ДБ, имели при декомпрессии более низкую среднюю интенсивность венозной газовой эмболии, что, по нашему мнению, свидетельствует о меньшей их предрасположенности к хроническим проявлениям заболевания.
2. Поддержание и повышение устойчивости организма к декомпрессионной болезни. Имеется тенденция снижения устойчивости к ДБ с возрастом. На основании результатов тестирования 520 мужчин в возрасте от 18 до 35 лет установлено, что устойчивость к декомпрессионной болезни в возрасте 20-26 лет начинает снижаться по сравнению с 18-19 годами, а у 29-35-летних достоверно ниже, чем у призывников. При этом относительное число тестируемых с интенсивностью венозной газовой эмболии, характеризующий умеренный и высокий риск заболевания среди 29-35-летних мужчин приблизительно втрое больше, чем у 18-19-летних. Это согласуется с данными А.С.Солодкова (27), обнаружившего, что у водолазов со стажем профессиональной деятельности 7-8 лет декомпрессионная заболеваемость в 2 раза больше, чем у молодых водолазов, что следует учитывать при медицинском обеспечении водолазов старших возрастных групп. Кроме этого отмечено снижение устойчивости к ДБ у людей, находящихся в состоянии хронического утомления и переутомления. Следовательно разработка методов поддержания и повышения устойчивости водолазов и аквалангистов к ДБ представляется актуальной.
Возможность повышения устойчивости, если судить только по острым проявлениям заболевания, при повторных погружениях под воду отмечена еще в 30-е годы Дж.С.Холденом (28). Этот факт нашел подтверждение в опытах В.А.Аверьянова (29). П.М.Граменицкий связывал наблюдаемый феномен с повышением способности организма переносить венозную газовую эмболию, чем обосновал необходимость специальных тренировок водолазного состава под давлением для повышения устойчивости к ДБ (18). Есть основания полагать, что возникающее при повторной компрессии-декомпрессии повышение устойчивости к ДБ связано на самом деле со снижением чувствительности организма к венозной газовой эмболии и тканевым газовым пузырькам. Так, В.А.Федоров (30) показал, что у кессонных рабочих, систематически подвергающихся воздействию декомпрессии, острые признаки заболевания возникают, как правило, при большей интенсивности венозной газовой эмболии, чем у неадаптированных испытуемых, участвующих в «погружениях» в барокамере. Видимое благополучие исхода декомпрессии у адаптированных к ее повторному действию может оборачиваться большим, скрытым до времени, ущербом для здоровья. Критически относятся к специфической адаптации при повторной декомпрессии у водолазов и некоторые другие исследователи. K.H.Hempleman (31) считает, что так называемая адаптация может маскировать серьезные изменения в организме при декомпрессии.
В 1969 году И.П.Юнкиным (32) было показано, что повышение устойчивости к ДБ может быть достигнуто при воздействии неспецифических факторов, в частности, при дыхании животных гипоксическими смесями. Это положило начало разработке неспецифических методов повышения устойчивости водолазов к ДБ. В основу такого подхода могут быть положены данные о связи устойчивости к ДБ с резервными возможностями систем организма, обеспечивающих транспорт газов, с показателями максимального потребления кислорода, максимальной вентиляцией легких, максимальной аэробной производительности, временем задержки дыхания, результатами бега на 1 км, что дало основание считать, что тренировка этих систем может улучшить способность организма рассыщаться от избытка индифферентного газа при декомпрессии и повышать тем самым устойчивость к ДБ (3,4,19).
В испытаниях на добровольцах показано, что кратковременное повторное дыхание умеренно гиперкапническими смесями приводит к уменьшению интенсивности венозной газовой эмболии при декомпрессии, увеличению максимальной вентиляции легких, сократительной способности миокарда, резервных возможностей гемодинамики, нормализации кислотно-основного состояния крови (3,33). Сходный эффект повышения устойчивости к ДБ может быть достигнут применением 5-7 дневных курсов гипербарической оксигенации и воздействия импульсным электрическим током, при использовании которых по данным прижизненной контактной микроскопии у испытуемых увеличилось количество капиллярных петель в поле зрения, снизилось количество патологических форм микрососудов, оптимизировалось состояние сосудистого тонуса (4,34,35,36).
Можно полагать, что повышение устойчивости к ДБ может быть достигнуто физическими тренировками на выносливость, дающими такой же эффект как названные ранее воздействия на организм, но более продолжительный (3).
Не исключена возможность использования для этой цели фармакологических препаратов (37).
Преимущества неспецифических методов повышения устойчивости организма к ДБ очевидны. Они лишены главного недостатка специфических тренировок организма — способности маскировать вред, причиняемый здоровью бессимптомным газообразованием. К тому же неспецифические методы увеличивают выносливость и физическую работоспособность — качества, необходимые профессиональному водолазу.
3. Использование физиологически адекватных и безопасных режимов декомпрессии. Уровень физиологической адекватности режимов может быть оценен относительным числом случаев декомпрессии, в которых не обнаруживается венозная газовая эмболия, и средней интенсивностью газовой эмболии. Подход к профилактике ДБ как проблеме дозирования профессиональной вредности — декомпрессионного газообразования ориентирует на создание режимов декомпрессии с лимитированной частотой и интенсивностью венозной эмболии. В качестве допустимой частоты газовой эмболии при спусках водолазов некоторые авторы называют 20% от общего числа декомпрессий (38). Проведенные исследования позволяют считать приемлемым уровнем интенсивности венозной газовой эмболии при декомпрессии после кратковременных спусков на средние глубины до 1 балла по шкале Спенсера в модификации Л.К.Волкова (3), а при спусках на большие глубины — 1,33 балла. При этом риск возникновения заболевания не превышает 3%.
Прагматический подход к проблеме безопасности режимов декомпрессии состоит в определении максимально допустимой частоты острой ДБ при их использовании. В литературе встречается в качестве максимально допустимой частоты заболевания 5% (38). При испытании безопасности режимов декомпрессии традиционным способом для подтверждения гарантированной безопасности режима 95% необходимо, чтобы в 60 испытаниях не возникло ни одного случая заболевания. Л.К.Волковым с соавторами (39) предложен способ определения безопасности режимов, основанный на оценке интенсивности венозной газовой эмболии. Доказано, что он позволяет значительно уменьшить необходимое число испытаний режима. Вопрос о нормировании показателей физиологической адекватности и безопасности режимов декомпрессии водолазов не исследован в достаточной степени с точки зрения отдаленных последствий декомпрессии, а приведенные ориентировочные пределы показателей являются скорее слишком жесткими, чем осторожными.
В последние годы в связи с ростом в стране любителей подводного плавания (дайверов) сложилась ситуация, когда широкое распространение получили зарубежные режимы декомпрессии, в частности рассчитанные по математической модели Бюльмана. При этом традиционные таблицы с режимами декомпрессии вводятся в декомпрессиметры (водолазные компьютеры). Последние имеют несомненные преимущества с точки зрения удобства их применения под водой, однако проблемы создания физиологических режимов декомпрессии не решают.
Только глубокое понимание физических и физиологических процессов, происходящих в тканях, позволит создать действительно безопасные режимы декомпрессии. Однако как и во времена Дж. Холдейна эти знания нам недоступны. Г.В. Хемплман (40) характеризует сложившуюся ситуацию так: «… при создании режимов декомпрессии исследователи вынуждены прибегнуть к догадкам, основанным на уровне своих знаний. Отметим, что практика таких догадок распространена до настоящего времени, потому что, еще никто не знает какая ткань или группа тканей ответственны за появление болевого симптома в суставах.»
Оценка безопасности существующих режимов затруднена из-за отсутствия достаточных данных по использованию тех или иных таблиц режимов декомпрессии, а также из-за сложности сравнения, ведь с учетом различия внешних факторов нет двух одинаковых погружений. Видимо учитывая этот пробел ДАН (divers alert network) проводит программу регистрации 2 миллионов погружений с целью проверки и улучшения существующих расчетных алгоритмов декомпрессии (41). В рамках этого исследования отдельные группы аквалангистов будут контролироваться после погружения ультразвуковым допплеровским датчиком.
К сожалению, сейчас в нашей стране в силу известных обстоятельств преимущественно экономического характера (нельзя сбрасывать со счетов и опасную тенденцию снижения научно-исследовательского потенциала) научная разработка новых режимов декомпрессии для водолазов, кессонных рабочих и аквалангистов-любителей практически не проводится. Вопрос о создании прибора, контролирующего функциональное состояние человека под водой и, таким образом, корригирующего режимы декомпрессии в процессе погружения, не решается из-за отсутствия финансирования. Хотя уже получены экспериментальные данные, обосновывающие возможность динамического контроля венозного кровотока в процессе декомпрессии с помощью ультразвука и оценку характеристик частоты сердечных сокращений и артериального давления, как интегральных показателей функционального состояния организма.
4. Оперативное прогнозирование риска возникновения ДБ и определение показаний для экстренной профилактики заболевания. Для этой цели может быть использован ультразвуковой допплеровский локатор газовых пузырьков в кровотоке с определением интенсивности венозной газовой эмболии после декомпрессии и расчетом вероятности возникновения ДБ по предложенному Л.К.Волковым способу (3). Опыт оперативного прогнозирования ДБ с использованием сеанса гипербарической оксигенации (рО2=0,28 МПа, экспозиция 60-90 минут) для экстренной профилактики заболевания при спусках на средние глубины показал, что при этом достигается очищение кровотока от газовых пузырьков, а риск острой ДБ снижается в несколько раз
Перспективы использования гипербарической оксигенации для профилактики, а в некоторых случаях, и для лечения декомпрессионной болезни требуют взвешенного подхода. Однако сейчас ясно, что эта проблема актуальна, хотя бы потому, что распространенность кислородных барокамер значительно выше, чем водолазных. Подробное рассмотрение этого вопроса в рамках одной статьи невозможно.
Опыт медицинского обеспечения водолазных спусков и накопленные за последние десятилетия результаты исследования проблемы безопасной декомпрессии позволили конкретизировать представление о декомпрессионной болезни, возникающей у водолазов, кессонных рабочих, акванавтов, аквалангистов-любителей, медицинского персонала терапевтических барокамер и барооперационных, а также в аварийных ситуациях у подводников и летчиков, как заболевании, связанном нередко с многократным повторным действием на организм профессиональной вредности — декомпрессионного газообразования. Систематичность и выраженность газовой эмболии зависит от напряженности труда (частоты и глубины погружений), физиологической адекватности режимов декомпрессии, индивидуальной способности организма рассыщаться от избытка индифферентного газа, возможности осуществления оперативного контроля за интенсивностью газообразования и мер экстренной профилактики.
В заключении обращаем особое внимание на возможность хронического течения декомпрессионной болезни с повреждением многих органов и систем, снижением профессиональной работоспособности и возрастанием инвалидности водолазов. Такое понимание сущности заболевания позволило рекомендовать комплекс мер профилактики, основное содержание которого может быть понято как дозирование профессиональной вредности с учетом индивидуальных особенностей организма работника.
Литература
- Правила водолазной службы ВМФ (ПВС ВМФ-85). Часть III, раздел I. — М. — 1987. — 200 с.
2. Единые правила безопасности труда на водолазных работах. Часть II Медицинское обеспечение водолазов. — М., Мортехреклама. — 1992. — 204 с.
3. Волков Л.К. Физиологическое обоснование профилактики декомпрессионных расстройств: Дис. … д-ра мед. наук. — СПб., 1984. — 348 с.
4. Мясников А.А. докторская диссертация.
5. Волков Л.К., Мясников А.А., Прокофьев А.В., Тихенко В.В. Использование ультразвуковой аппаратуры для диагностики декомпрессионных расстройств // Тез. докл. «Современные методы ультразвуковой диагностики заболеваний сердца, сосудов и внутренних органов». — М., Российская академия наук. — 1996. — С.33 — 34.
6. Елинский М.П. Декомпрессионные расстройства после пребывания под «безопасным давлением» или на «безопасной высоте» // Воен.-мед. журн. — 1970. — N 7. — С. 60-63.
7. Мясников А.П. Медицинское обеспечение водолазов, аквалангистов и кессонных рабочих. — 2-е изд., доп. и перераб. — Л.;Медицина, 1977. — 208 с.
8. Солодков А.С. Электрокардиографические изменения у водолазов // Воен.-мед. журн. — 1965. — N 4. — С. 75-77.
9. Советов В.И. Изменения в системе крови при пересыщении организма азотом и пути их предупреждения: Дис. … канд. мед. наук. — Л., 1977. — 230 с.
10. Винничук Н.Н. О ферментативно-гормональном статусе организма в условиях повышенного давления газовой среды и при декомпрессионной болезни: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — Л., 1975. — 23 с.
11. Кушниренко Н.П. Изменение функционального состояния почек при бессимптомном декомпрессионном газообразовании и декомпрессионной болезни: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — Л., 1980. — 16 с.
12. Сапов И.А., Винничук Н.Н., Пискунов М.И. Изменения некоторых биохимических показателей организма при декомрпессионном газообразовании различной интенсивности // Физиол. журн. СССР. — 1980. — Т.66, N 11. — С. 1700-1707.
13. Волков Л.К., Ляпин В.М. О диагностической и патогенной роли венозной газовой эмболии при мышечно-суставной форме декомпрессионной болезни // Медико-биологические проблемы декомпрессии. — М., 1991. — С. 43-47.
14. Макколум Р.И., Гаррисон Дж.А.Б. Дисбарический остеонекроз (асептический некроз кости) // Медицинские проблемы подводных погружений: Пер. с англ. — М., 1988. — С.636 — 664.
15. Якобсон М.И. Кессонная болезнь: патология, клиника, профилактика. — М.: Медгиз, 1950. — 326 с.
16. Физиология подводного плавания и аварийно-спасательного дела: Учебник. — 2-е изд. перераб. и доп. / Воен. — мед. акад. под ред. И.А.Сапова. — Л., 1986. — 435 с.
17. Эллиотт Д.Г. Проявления декомпрессионных нарушений // Медицинские проблемы подводных погружений: Пер. с англ. — М., 1988. — С. 591-607.
18. Граменицкий П.М. Декомпрессионные расстройства. — М.: Hаука, 1974. — 349 с. — (Проблемы космич. биологии; Т.25).
19. Волков Л.К., Головяшкин Г.В., Ляпин В.М. Декомпрессионная болезнь: исследование путей профилактики // Медико-технические проблемы индивидуальной защиты человека. — М., 1990. — С.78-86.
20. Саркисов Д.С. Очерки истории общей патологии / АМН СССР. — М.: Медицина. — 1988. — 336 с.
21. Кулешов В.И., Hовожилова А.П., Мясников А.А., Сонин Л.H., Мясникова О.Е. Ультраструктура клеток почек при декомпрессионной болезни у морских свинок // Гипербарическая физиология и медицина. — 1996. — N 4. — С.33 — 34.
22. Sykes J.J.W., Hallenbeck J.M., Leitch D.R. Spinal cord decompression sickness. A comparison of recompression therapies in an animal model // Aviat Space Environ. Med. — 1986. — Vol. 57, N 6. — P.561 — 568.
23. Шевченко Ю.Л.
24. Жердев Г.М., Гарибджанов В.А., Евстропова Г.Н., Ганич Ю.Я., Клюева Е.М., Горбань В.Я., Котляров В.И., Савельева В.М., Рождественская И.Н. Причины прекращения водолазами профессиональной трудовой деятельности // Воен. — мед.журн. — 1992. — N3. — С. 47 — 48.
25. Евстропова Г.Н., Гарибджанов В.А., Соколов Г.М., Яхонтов Б.О., Котляров В.И. Развитие патологии у водолазов в процессе профессиональной трудовой деятельности // Матер. Всероссийской конф. «Индифферентные газы в водолазной практике, биологии и медицине». — М. — 2000. — С.53-59.
26. Приказ Министра обороны СССР N 260, 9 сентября 1987 г.: О введении в действие Положения о медицинском освидетельствовании в Вооруженных Силах СССР (на мирное и военное время). — М., 1987. — 340 с.
27. Солодков А.С. О причинах дисквалификации водолазов по медицинским показаниям // Обеспечение безопасности и повышение эффективности водолазных работ. — Л., 1973. — С.100 — 102.
28. Холден Дж., Пристли Дж.Г. Дыхание: Пер. со 2-го англ. изд. — М.,Л.: Биомедгиз, 1937. — 464 с.
29. Аверьянов В.А. О некоторых условиях повышения устойчивости организма к декомпрессионным нарушениям при повторных воздействиях декомпрессии // Функции организма в условиях измененной газовой среды. — М.; Л., 1964. — Т.3. — С.30 — 34.
30. Волков Л.К., Федоров В.А., Меньшиков В.В. О возможностях использования методики ультразвуковой локации газовых пузырьков для профилактики декомпрессионной болезни // Организм в условиях гипербарии. — Л.: Наука, 1984. — С.138 — 140.
31. Hempleman H.K. Decompression theory // The physicians quide to diving medicine. — New York; London , 1984. — P.223 — 272.
32. Юнкин И.П. Повышение устойчивости животных к декомпрессионной болезни путем адаптации их к гипоксии при нормальном барометрическом давлении // Бюл. эксперим. биологии и медицины. — 1969. — Т.68, N 9. — С.26 — 29.
33. Мясников А.А. Влияние факторов внешней среды на устойчивость организма к декомпрессионной болезни: Дисс. … канд.мед.наук. — СПб., 1993. — 186 с.
34. Мясников А.А., Чернов В.И., Мясников Ан.А., Тихенко В.В. Гипербарическая оксигенация как метод повышения устойчивости организма к декомпрессионной болезни // Тез. докл. 3-й Всеармейской науч.-прак. конф. «Баротерапия в комплексном лечение и реабилитации раненых, больных и пораженных» — СПб. — 1997. — С. 68.
35. Мясников Ан.А., Мясников А.А., Сонин Л.H., Чернов В.И. Способы повышения устойчивости организма к декомпрессионной болезни // Тез. докл. науч. сессии института фармакологии им. А.В.Вальдмана. — СПб. — 1997. — С.10 — 11.
36. Мясников А.А. Неспецифические методы повышения устойчивости организма к декомпрессионной болезни // Матер. Всероссийской конф. «Индифферентные газы в водолазной практике, биологии и медицине». — М. — 2000. — С.88-92.
37. Мясников Ан.А., Мясников А.А. Влияние анальгетиков, клофелина и средств нейрохимического анализа на развитие декомпрессионной болезни // Тез. докл. II конф. Российской ассоциации по изучению боли, СПб. — 1995. — С.49 — 50.
38. Spencer M.P. Blood bubble detection prevents decompression sickness // Nav. Res. — 1975. — Vol. 28, N 6. — P.13 — 20.
39. Волков Л.К., Войцехович И.А., Ляпин В.М., Мясников А.А. Способ оценки безопасности режимов декомпрессии водолазов // Воен.- мед.журнал. — 1996. — N 9. — С.48 — 50.
40. Хемплман Г.В. История развития методов декомпрессии // Медицинские проблемы подводных погружений: Пер. с англ. — М., 1988. — С. 360-417.
41. Мурашкина С. Лаборатория безопасности погружений DAN // Октопус. — N 4. — 2000. — С. 116-119.
